CMD - Therapie


Craniomandibuläre Dysfunktion

Gehören Sie vielleicht zu den Menschen, die häufig unter Kopfschmerzen, Ohrgeräuschen (Tinnitus) , Schwindel oder unerklärlichen Zahnschmerzen leiden, von Ärzten und Therapeuten bislang aber keine konkrete Diagnose erhalten haben? Dann sind Sie nicht allein! Nach verschiedenen Studien leiden zwischen 12 bis 33 % der Bevölkerung an CMD-Symptomen und Betroffene wissen oft einfach nicht wohin mit ihren Problemen.

Denn leider denken die behandelnden Ärzte bei Schmerz- und Beschwerdesymptomen ohne erkennbare Ursache erst spät oder gar nicht an CMD, da dieses Krankheitsbild außerhalb der Zahnmedizin kaum beachtet wird. Dabei können durch eine Problematik im Kiefergelenk viele Beschwerden ausgelöst werden, die auf den ersten Blick überhaupt nichts mit den Zähnen zu tun haben.

Aber die Diagnose CMD bedeutet noch nicht, dass die Patienten auch richtig behandelt werden. So werden von manchen zahnärztlichen Kollegen präzise Kiefervermessungen als überflüssig abgetan - obwohl einige Spezialisten damit beeindruckende Behandlungserfolge erzielen. Oder dem Patienten wird selbst die Schuld an seiner Krankheit gegeben und zu Streßbewältigung, Selbstbeobachtung und Ähnlichem geraten - doch das ist grundlegend falsch.

Wir beschäftigen uns in unserer Praxis schon seit über 2 Jahrzehnten mit CMD, den Symptomen, Ursachen und Therapiemöglichkeiten. Für Sie als Patienten bedeutet dies: wir nehmen Ihre Beschwerden ernst und die Kombination unserer umfangreichen Erfahrung in den Fachgebieten Funktionsdiagnostik und Endodontologie eröffnet uns viele Möglichkeiten, z. B. auch bei „unerklärlichen“ Zahnschmerzen die Ursache aufzuspüren und zu behandeln.

Was ist CMD?

Eine Funktionsstörung des Kausystems

Die Abkürzung CMD bedeuted Cranio-Mandibuläre-Dysfunktion. Also Kopf-Unterkiefer-Fehlfunktion. Ein häufig übersehenes Krankheitsbild, welches leider eine vielschichtige, nicht einfach einzuordnende Schmerzsymptomatik aufweist. Oft wird es durch Probleme mit dem „Biß“ verursacht, die zu einer Fehlstellung des Kiefergelenks führen.

Das Zusammenspiel zwischen Zähnen, Kiefergelenk und Kaumuskulatur entgleist!

Schon vor 50 Jahren hat Prof. Gerber nachgewiesen, dass dadurch z. B. Kopfschmerzen, Migräne, Tinnitus und Schwerhörigkeit ausgelöst werden können. Verspannungen im Nacken- und Schulterbereich, Rückenschmerzen und weitere orthopädische Probleme können ihre Ursache ebenfalls im Zahnbereich haben. Auch Nächtliches Zähneknirschen / Bruxismus und Kiefergelenkknacken zählen zu den so genannten „Funktionsstörungen des Kausystems“. Immer wieder berichten uns Patienten, dass ihre Beschwerden kurz nach Zahnbehandlungen erstmalig aufgetreten sind. Zufall?

Wie entsteht CMD?

Das Ende der Bewegungen im Kiefergelenk wird beim Schließen des Mundes durch die Zähne bestimmt - auf 0,02 mm genau. So ein exakt vorgegebenes Ende einer Gelenkbewegung gibt es kein zweites Mal im menschlichen Körper! Bei optimaler Verzahnung der Kauflächen wird der Gelenkknorpel (Diskus) beim Schließen nur leicht belastet. Sie spüren kein Knacken oder Reiben im Kiefergelenk.

Wenn sich die Kiefergelenkköpfchen durch eine Veränderung der Bißlage nur um 0,2 bis 0,3 mm verlagern, können bereits erste CMD-Symptome auftreten. Eine häufige Ursache besteht in der verlorengegangenen oder fehlenden Abstützung der Backenzähne. Dazu führen zum Beispiel gezogene und nicht ersetzte Backenzähne, schlecht angepaßter Zahnersatz (auch Kronen, Brücken, Inlays…), abgenutzte Zahnprothesen oder auch kieferorthopädische Behandlungen. Ein weiteres Problem sind die heute sehr beliebten zahnfarbenen Composite-Füllungen: Da diese Materialien sich z. T. deutlich schneller abnutzen als Zahnsubstanz, kommt es bei Patienten mit vielen großflächigen Composite-Füllungen nicht selten zu einem Abstützungsverlust im Seitenzahnbereich. Noch viel stärker verschleißen einfache Zementfüllungen, die gern als Erstversorgung nach Amalgamentfernung eingesetzt werden. Auch Zähneknirschen kann erhebliche Abnutzungen der Zähne verursachen.

Diese Faktoren entwickeln sich meistens sehr langsam über längere Zeit, daher kompensiert sie das Kausystem zunächst. In diesem schleichenden Krankheitsverlauf liegt aber eine gewisse Gefahr: Eine minimale Veränderung der Bißlage in die falsche Richtung, zum Beispiel durch eine neue Füllung, Krone oder Zahnersatz kann das „Tröpfchen“ sein, welches das Faß zum Überlaufen bringt. Scheinbar aus heiterem Himmel treten dann CMD-Symptome auf. Kiefergelenkserkrankungen sind immer auch ein orthopädisches Problem, das den ganzen Körper betrifft. Es ist allgemein anerkannt, dass das Kiefergelenk in einer engen Wechselbeziehung mit dem Bewegungsapparat steht.

Beschwerden und Symptome

Viele Betroffene mit bislang unerkannter CMD suchen einen Arzt nach dem anderen auf, ohne dass eine Ursache für ihre Beschwerden gefunden wird. Die folgende Aufstellung von Symptomen, die alle mit einer „Craniomandibulären Dysfunktion“ in Zusammenhang stehen können soll helfen, das Krankheitsbild möglichst frühzeitig zu erkennen und ggf. abklären zu lassen. In der Regel bestehen bei einer CMD Beschwerden aus mehreren der folgenden Symptomgruppen:

Zahnbezogene Symptome

  • Zähneknirschen oder -Pressen
  • Unerklärliche Zahnschmerzen
  • Zähne wurden entfernt, aber die Schmerzen bestehen noch
  • Überempfindliche Zahnhälse
  • Das Gefühl „Der Biß stimmt nicht“
  • Unnatürlich stark abgenutzte Zähne

Streß ist oft nur ein Teil des Problems und nicht die alleinige Ursache.

Kiefergelenks­beschwerden

  • Knacken oder Reibegeräusche
  • Schmerzen im Kiefergelenk­bereich
  • Kieferschmerzen
  • Verspannung beim Aufwachen
  • Der Mund läßt sich manchmal nicht richtig öffnen.

Kiefergelenk­knacken wird oft als harmlos abgetan, zeigt uns aber an, das im Gelenk etwas nicht stimmt.

Ohrsymptome

  • Ohrgeräusche (Tinnitus)
  • Schmerzen im Bereich des Ohres
  • Das Ohr ist „zu“, juckend
  • Schwindelgefühl

Tinnitus hängt in 60 % der Fälle mit CMD zusammen. Wenn von Seiten des Hals- Nasen- Ohrenarztes (HNO) alles abgeklärt ist, sollte man an CMD denken.

Symptome im Kopf- und Gesichts­bereich

  • Kopfschmerzen, Migräne
  • Gesichtsschmerzen
  • Druck auf dem Kopf
  • Berührungs­empfindlichkeit der Kopfhaut
  • Wurde bei Ihnen eine „Trigeminus­neuralgie“ festgestellt?

Kopfschmerzen und neuralgiforme Symptome (Diagnose: Trigeminus­neuralgie) werden zu einem hohen Prozentsatz durch CMD verursacht.

Orthopädische Probleme

  • Nackenschmerzen
  • Schulterschmerzen bis zur Taubheit der Finger
  • Rückenschmerzen

Ein Zusammenhang zwischen CMD und muskulären Verspannungen im Wirbelsäulenbereich ist allgemein anerkannt. Aber wenn die Ursache im Zahnbereich nicht beseitigt wurde, hilft Physiotherapie nur für kurze Zeit.

Augensymptome

  • Augenflimmern
  • Schmerzen hinter den Augen
  • Licht­empfindlichkeit
  • Doppeltsehen

Wenn beim Augenarzt alles in Ordnung ist, auch an CMD denken!

CMD Behandlung - ein Buch mit 7 Siegeln?

Zur Entstehung der craniomandibulären Dysfunktion gibt es viele Theorien und eine große Anzahl von Therapieansätzen. Dies deutet darauf hin, dass man die tatsächlichen Zusammenhänge bis heute erst teilweise verstanden hat. Nach herkömmlicher Lehrmeinung handelt es sich bei CMD um ein „multikausales“ Krankheitsbild, dessen genaue Ursachen im Dunkeln liegen und bei dem Stress und Psyche eine große Rolle spielen. Aber ist es in Wirklichkeit vielleicht genau anders herum? Ist es nicht so, dass lange bestehende Schmerzen zu Streß und schlechter Stimmung führen?

Oft bemüht sich ein ganzes Netzwerk aus Therapeuten um den Patienten - Zahnarzt, Physiotherapeut, Orthopäde, Osteopath, abgerundet mit Akupunktur, Homöopathie und vielleicht noch Psychotherapie. Zahlreiche aufeinander abzustimmende Behandlungstermine bedeuten für den Patienten einen erheblichen Zeitaufwand und sind für einen Berufstätigen kaum zu stemmen. So wird empfohlen, dass der Patient unmittelbar nach der Physiotherapie mit Watterollen zwischen seinen Zähnen seinen Zahnarzt aufsuchen soll, um einen Biss zu nehmen oder die Schiene einschleifen zu lassen. Ist das wirklich alles nötig?

Ein großer Schwachpunkt der meisten Methoden zur CMD-Diagnostik liegt darin, dass sie keine greifbaren Werte für die „richtige“ Bißlage liefern. Bei der manuellen Untersuchung werden zwar die Kaumuskeln und das Kiefergelenk auf Schmerzhaftigkeit untersucht. Doch das erlaubt lediglich eine Aussage darüber, ob eine Funktionsstörung vorliegt und welche Strukturen betroffen sind. Aber konkrete Werte, um wie viele Zentelmillimeter die Kiefergelenkposition in welche Richtung korrigiert werden muß, erhält man dadurch nicht.

Entsprechend gleicht die herkömmliche Schienentherapie oft einem Blindflug, bei dem man hofft, dass das Kiefergelenk durch Entspannung der Kaumuskulatur und regelmäßiges Einschleifen der Schiene allmählich von selbst in seine „richtige“ Lage findet. Geht die Schiene verloren oder zerbricht, ist die mühevoll eingeschliffene Bißlage unwiederbringlich verloren und man fängt wieder von vorne an.

Deshalb machen wir das anders und arbeiten seit 10 Jahren nach einem Konzept, dass auf reproduzierbaren Messungen beruht.

Computergestützte Diagnostik des Kiefergelenks

Messen macht den Unterschied!

Das Kiefergelenk ist im Vergleich zu anderen Gelenken sehr klein und bereits geringe Lageveränderungen, hervorgerufen durch Veränderungen an den Zahn-Kauflächen im Zehntelmillimeter-Bereich können urplötzlich CMD-Symtome auslösen. Wie der Fachbereich der Endodontie eindrucksvoll zeigt, ermöglichte die Nutzung der hohen Vergrößerung des Operationsmikroskops neuartige Behandlungsmethoden und bessere Behandlungserfolge. Somit liegt es nahe, bei der Behandlung kleiner Objekte mit Vergrößerung zu arbeiten.

Unser „Mikroskop für das Kiefergelenk“ ist die computergestützte 3D-Gelenkbahnvermessung (Axiographie). Das erfolgt optisch mit digitalen Videokameras (OHNE Röntgenstrahlung!). Dadurch werden die Bewegungsabläufe der Kiefergelenkköpfchen visualisiert und man erkennt bereits minimale krankhafte Veränderungen, die sich durch Abtasten gar nicht feststellen lassen.

Durch eine aufwendige 3D-Vermessung dieser Bewegungsdaten (Kondylenpositionsanalyse) wird die aktuelle (Fehl-)Position der Kiefergelenkköpfchen (Kondylen) ermittelt. Daraus resultieren exakte Korrekturwerte für die therapeutische Schienenposition.

Biodynamische Schiene der CMD- Therapie Zahnarzt stellt Modelle im Freecorder- Gerät ein.

Computergestützte CMD- Therapie

Das Ziel einer therapeutischen Schiene ist, den fehlerhaften Biß auszugleichen und vor allem, das Gelenkköpfchen innerhalb der Gelenkgrube wieder richtig zu positionieren.

Mit einer anhand unserer Meßdaten konstruierten biodynamischen Aufbißschiene werden die Kiefergelenkköpfchen direkt in ihre natürliche Position geführt. Der Zahntechniker erhält dafür ein Set von 16 Parametern, die bei der computergestützten Positionierung der Bißlage und der Justierung des Artikulators (Kausimulators) einzustellen sind. Die Kaufläche wird auf Hundertstel Millimeter genau ausgeformt, so dass der Patient beim Zubeißen immer und sofort in therapeutischer Position schließt. Diese labortechnisch aufwendige Methode erfordert für den Patienten nur wenige Termine, da unsere Schiene grundsätzlich nicht „eingeschliffen“ wird.

Eine richtig konstruierte Schiene zeigt schnell eine therapeutische Wirkung: Innerhalb von nur 1 bis 2 Wochen sollte eine deutliche Verringerung der Symptome festzustellen sein. Dieser Zusammenhang muß funktionieren wie ein Lichtschalter: Schiene drin: Besser, Schiene draußen: Beschwerden wieder da. Wenn dieser ursächliche Zusammenhang nachweisbar ist, dann können wir dem Patienten helfen. Und zwar dauerhaft!

Wir schleifen Aufbißschienen nie im Mund ein, denn das wäre wegen der Muskelreflexe viel zu ungenau. Wenn nach mehreren Wochen Tragedauer noch Restsymptome bestehen, wird computergestützt eine Feinpositionierung durchgeführt und im Dentallabor eine neue Schiene in modifizierter Position angefertigt. Dadurch ist jeder Behandlungsschritt exakt reproduzierbar. Geht eine Schiene mal verloren oder zerbricht, kann eine neue in exakt derselben Bißlage angefertigt werden.

Unterstützend kann man die verspannte Muskulator mittels Physiotherapie lockern und blockierte Gelenke vom Physiotherapeuten bzw. Osteopathen lösen lassen, um den Heilungsverlauf zu beschleunigen.

Unser Behandlungskonzept

„Dr. Huhn hat mir Hoffnung gegeben, nachdem mir sogar ein Professor an der Berliner Charité gesagt hatte, dass ich mit meinen Schmerzen leben muß. Seitdem ich die Schiene trage, kann ich endlich ohne Schmerzen essen und meine Kopfschmerzen sind schon viel seltener.“

Aus einem Dankesschreiben

1. Termin: Untersuchung

2. Termin Gelenkvermessung

3. Schiene einsetzen

4. Schiene regelmäßig tragen

5. Kauflächenaufbau (wenn gewünscht)

Wenn die CMD-bedingten Beschwerden abgeklungen sind, kann die neue Bißlage durch verschiedene Möglichkeiten auf die eigenen Zähne übertragen werden. Danach benötigt man keine Schiene mehr.

Wie geht es nach der CMD- Therapie weiter?

Wenn sich die Schienen-Bißlage bewährt hat, kann man sie 1:1 in TableTops, Führungsveneers, Teilkronen oder Kronen bzw. Zahnersatz übertragen. Dadurch ist es nicht notwendig, eine Schiene jahrelang als „Dauerlösung“ zu verwenden.

Eine Aufbißschiene korrigiert die Bißlage nur, während man sie trägt. Läßt man die Schiene über einige Tage oder Wochen weg, kommen die CMD-Symtome meistens allmählich wieder. Denn die Ursache an den Zähnen besteht ja noch.

Auf lange Sicht gibt es 3 Möglichkeiten:

1. Verkürzte Tragedauer

Vielen Patienten tragen die Schiene nur nachts und bleiben damit über mehrere Jahre beschwerdefrei.

2. Schienenpause

Manche Patienten - leider nur wenige - sind nach Unterbrechung des „Teufelskreises“ von Verspannung und Schmerz für mehrere Monate ohne Schiene beschwerdefrei, bei Aufflackern der Symptome wird die Schiene wieder für ein paar Wochen getragen.

3. Kauflächenaufbau

Voraussetzung für einen Kauflächenaufbau in Schienen-Bißlage ist, dass der Patient mit seiner Schiene über mehrere Monate beschwerdefrei bleibt. Zuerst wird vom Zahntechniker ein funktionelles und ästhetisches Wax-Up hergestellt. Es dient als Gundlage für die detaillierte Behandlungsplanung zur minimal-invasiven Rekonstruktion der erzielten stabilen Bißlage.

Wir bevorzugen eine direkte 1:1 Übertragung der Schienenposition in die definitive Versorgung. Aufwendige Zwischenschritte, wie z. B. geklebte Kunstoffteile als „festsitzende Schiene“ sind in unserem Behandlungskonzept nicht erforderlich, auch mit Langzeitprovisiorien arbeiten wir nur in seltenen Fällen.

Definitive Versorung in Schienenposition

Zähneknirschen: Ursachen, Folgen, Behandlung

Bruxismus oder Zähneknirschen läuft meist unterbewusst und in der Nacht ab. Laut gängiger Lehrmeinung wird dabei der Streß des vorangegangenen Tages verarbeitet. Nach unserer Erfahrung spielt oft eine ungünstige Verzahnung eine bedeutende Rolle.

Intensives Knirschen führt zu einer verstärkten Abnutzung der Zähne. Anfangs werden besonders die Eckzähne und Schneidezähne in Mitleidenschaft gezogen. Wenn erstmal die Eckzähne durch das Zähneknirschen verkürzt sind, fehlt die schützende Eckzahnführung. Dann nutzen sich auch die Seitenzähne verstärkt ab, der Biß senkt sich und es entstehen Störkontakte auf den Kauflächen, was wiederum die Knirschaktivität hochfährt - ein Teufelskreis. Oft bestehen auch CMD-Symptome.

Da beim Zähneknirschen große Kräfte wirken, kommt es neben übermäßiger Zahnabnutzung auch zu Abplatzungen an Kronen und Füllungen. Patienten leiden oft unter überempfindlichen Zahnhälsen oder unerklärlichen Zahnschmerzen, die selbst nach einer Wurzelbehandlung bestehen bleiben. Außerdem kann es zu einem beschleunigten Zahnfleischrückgang, ähnlich wie bei einer Parodontitis kommen. So genannte keilförmige Defekte an den Zahnhälsen, die oft als „Putzdefekte“ fehlinterpretiert werden, lassen sich auf die ständige Biegebeanspruchung der Zähne beim Knirschen oder Pressen zurückführen.

Eine Wiederherstellung der normalen Zahnkontakte, zuerst durch eine Aufbißschiene und evt. eine späteren Zahnaufbau führt nach unseren Erfahrungen häufig zu einer neuromuskulären Entspannung, so dass das Knirschen stark nachläßt. Das ist die Grundlage für eine Wiederherstellung der Kaufunktion durch Zahnaufbau.

Behandlung bei Zähneknirschen Für die eigene Gesundheit ist es insgesamt sehr sinnvoll, sich mit Streßbewältigung durch Entspannungsübungen, Sport oder Meditation zu beschäftigen. Aus zahnmedizinischer Sicht gibt es mehrere Möglichkeiten:

Physiotherapie

Unterstützend können die verspannten Muskeln durch Physiotherapie gelockert werden. Solange ungünstige Einflüsse der Verzahnung nicht beseitigt werden, hält der Effekt allerdings oft nur kurze Zeit an.

Knirscherschiene?

Viele Patienten bekommen eine einfache „Knirscherschiene“ verordnet, die keinen stabilen Biß hat. Das beseitigt die Ursachen nicht - z. B. eine durch die starken Abnutzung der Zähne ausgelöste Verlagerung des Kiefergelenks - und kann zu zusätzlichen Problemen führen.

Aufbißschiene

Bei vielen Knirscher-Patienten bestehen Probleme im Kiefergelenk. Wir gehen daher bei der Therapie genauso vor wie bei CMD-Patienten. Oft läßt das Knirschen mit einer Aufbißschiene, die die verlorengegangene Bißhöhe und eine Front-Eckzahnführung wiederherstellt stark nach, was für enge Zusammenhänge zwischen dem Knirschen und dem Kiefergelenk spricht.

Zahnaufbau mit Vollkeramik

Ein ästhetisch ansprechender Zahnaufbau mit Vollkeramik sind, wie die Erfahrungen von führenden Zahnärzten zeigen, auch bei „Knirschern“ möglich. Voraussetzung ist eine erfolgreiche Schienenbehandlung, mit der Bißlage und Bißhöhe überprüft werden, bevor man die definitiven Restaurationen anfertigt. Selbstverständlich müssen auch die Keramikteile mit höchster Präzision angefertigt werden.

Fragen und Antworten zur CMD

Was ist bei Ihren Schienen anders, als bei denen, die ich schon habe?

Unsere Therapie basiert auf exakten Meßwerten. So wie man bei einer Brille die Augen vermißt und die Sehschärfenkorrektur in die Brillengläser einschleift, vermessen wir die Kiefergelenkposition und programmieren die notwendige Korrektur in die Schienen-Kaufläche. Deshalb werden unsere Schienen grundsätzlich nicht eingeschliffen. Bei einer Brille schleift der Optiker ja auch nicht jede Woche, bis man irgendwann scharf sehen kann!

Wie schnell wirkt eine Schiene?

Eine Aufbißschiene sollte innerhalb von 1-2 Wochen einen spürbaren Effekt haben. Sonst muß der Zahnarzt die Positionierung des Unterkiefers neu überdenken.

Was muß ich als Schienenpatient beim Zahnarztbesuch beachten?

Bitte bringen Sie Ihre Schiene zu jeder Zahnbehandlung mit. Wenn Zähne gefüllt oder überkront werden, paßt die Schiene nicht mehr! Eine einzelne Füllung oder Krone läßt sich meistens anpassen und die Schiene kann weiter getragen werden. Falls mehrere Zähne behandelt werden, muss man die Schiene in der Regel komplett neu anfertigen.

Je mehr Zähne behandlungsbedürftig sind, umso sinnvoller ist es, eine Kauflächenaufbau in Schienenbißlage durchzuführen. Danach braucht man keine Schiene mehr!

Wie reinige ich meine Aufbißschiene?

Normale Zahnpasta kann die Oberfläche der Schiene aufrauhen, dann bilden sich Beläge und Verfärbungen um so schneller. Reinigungspasten für „Dritte Zähne“, z. B. blend-a-dent HYGIENIC eignen sich bestens auch für Schienen. Selbst bei guter Pflege sind hartnäckige Verfärbungen und Zahnstein mit der Zeit fast unvermeidlich. Nach einer professionellen Reinigung und Hochglanzpolitur im Dentallabor sieht die Schiene fast wieder wie neu aus.

Wie wird die Schiene aufbewahrt?

Ihre Aufbißschiene ist eine mit viel Mühe und Liebe zum Detail gefertigte zahntechnische Präzisionsarbeit. Am besten bewahren Sie sie zum Schutz in einer Zahnspangenbox auf. In unserer Praxis angefertigte Schienen dürfen trocken aufbewahrt werden.

Was passiert, wenn ich die Schiene nicht trage?

Wenn eine Schiene für einige Tage oder mehrere Wochen nicht getragen wird, stellen sich meistens die ursprünglichen Symptome allmählich wieder ein. Sie verschwinden, wenn man die Schiene wieder trägt. Das ist gleichzeitig der eindeutige Nachweis für eine okklusal (= durch die Kauflächen) ausgelöste CMD. Wenn Sie eine Aufbißschiene über mehrere Monate nicht getragen haben, kann es passieren, dass sie wegen kleiner Zahnverschiebungen anfangs straff sitzt, was sich oft wieder gibt. Ungünstigstenfalls paßt die Schiene gar nicht mehr.

Ich möchte keine Schiene, gibt es Alternativen?

Eine CMD-Therapie beginnt praktisch immer mit einer Schienenbehandlung. Wenn Sie die Schiene z. B. aus beruflichen Gründen tagsüber nicht tragen können und nur nachts benutzen, hilft sie meistens auch - es kann aber etwas länger dauern, bis sich die Symptome bessern.

Wichtig ist zu wissen, dass man nach erfolgreicher Schienenbehandlung die Kauflächen der eigenen Zähne so aufbauen kann, dass man keine Schiene mehr benötigt.